贵港市医疗保障局关于完善贵港市职工基本医疗保险制度的通知
各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事业管理中心：
为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《自治区党委 自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（桂发〔2020〕18 号）、《自治区医疗保障局关于印发广西贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023 年）的通知》（桂医保发〔2021〕44 号）等有关规定，结合我市实际，现就有关工作通知如下：
一、缴费基数
（一）用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数。职工工资总额按国家规定的统计口径确定。
（二）以自治区医疗保障局公布的自治区上年度城镇非私营单位和城镇私营单位加权计算的广西全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称“广西全口径城镇单位就业人员平均工资”），核定下一年度职工基本医疗保险缴费基数上、下限和计算待遇基数。
（三）职工本人工资收入高于上年度最新公布的广西全口径城镇单位就业人员平均工资300％的，按300％计算；职工本人工资收入低于上年度最新公布的广西全口径城镇单位就业人员平均工资60％的，按60％计算。
（四）灵活就业人员以广西全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数。
（五）失业人员在领取失业保险金期间应参加职工基本医疗保险，以广西全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为缴费基数，失业人员所缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。
二、缴费率
（一）机关事业单位和社会团体缴费率为6.3%（含生育保险费0.3%），个人缴费率为2%；企业单位（含机关事业单位编外人员）缴费率为6.5%（含生育保险费0.5%），个人缴费率为2%。
（二）灵活就业人员按8%的缴费率参加基本医疗保险，由个人全额缴费。
（三）领取失业保险金期间的失业人员按8%的缴费率参加基本医疗保险。
（四）随着经济发展，并根据统筹基金收支结余情况，用人单位和职工缴费率适时调整。
三、待遇享受条件
（一）在职人员享受基本医疗保险待遇的条件。
1.用人单位和职工当月按时足额缴纳基本医疗保险费后，从当月起享受基本医疗保险待遇。
2.参保后，用人单位或个人连续中断缴费在3个月以内的，在足额补缴基本医疗保险费后，可享受欠费期间的基本医疗保险待遇。
3.单位的职工初次参保，从足额缴费当月开始享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保，从足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。
4.参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。
5.参保人员享受失业保险待遇期满或者失业后不享受失业保险待遇的失业人员，可以不受户籍限制作为灵活就业人员在原参保地连续缴纳职工基本医疗保险费，并按照灵活就业人员参保缴费的规定享受职工基本医疗保险待遇。
6.单位因财政预算资金下达不及时、机构改革或人员调动导致不能按时缴纳职工基本医疗保险费的，单位从中断缴费之日起12个月内足额补缴基本医疗保险费的，职工可享受欠费期间的基本医疗保险待遇，逾期补缴的，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
7.单位连续中断缴费第3个月的月末因节假日导致不能按时缴纳职工基本医疗保险费的，单位在节假日结束后的次月足额补缴基本医疗保险费的，职工可享受欠费期间的基本医疗保险待遇，逾期补缴的，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。
8.单位已申报缴费，因医保或税务信息系统故障导致费用到账时间延迟的，单位从系统恢复正常使用之日起3个月内足额补缴基本医疗保险费的，职工可享受费用到账前发生的基本医疗保险待遇，逾期补缴的，费用到账前发生的医疗费用统筹基金不予支付。
（二）退休人员享受基本医疗保险待遇的条件。
1.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
2.具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
3.已按照《自治区劳动和社会保障厅 财政厅 国有资产监督管理委员会印发〈关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见〉的通知》（桂劳社发〔2007〕197 号）、《自治区劳动和社会保障厅 财政厅 国有资产监督管理委员会 监察厅关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（桂劳社发〔2009〕238 号）有关规定，已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。
4.符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，享受基本医疗保险待遇后，其基本医疗保险待遇与用人单位缴费脱钩。
5.办理享受退休人员职工基本医疗保险待遇时，户籍所在地、基本养老金领取地、职工基本医疗保险参保地不同属一个统筹地区的，有视同缴费年限的在基本养老金领取地办理，无视同缴费年限的在职工基本医疗保险缴费年限最长的统筹地区办理退休手续；户籍所在地ÿ基本养老金领取地、职工基本医疗保险参保地的三个条件中有两个条件在同一统筹地区的，优先选择在同时符合两个条件的统筹地区办理退休手续。享受退休人员职工基本医疗保险待遇后，不再转移基本医疗保险关系。
四、跨制度参保的待遇衔接
（一）参保人参加基本医疗保险在两年以上（含两年），因就业等个人状态变化在职工和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后从当月起享受基本医疗保险待遇，确保参保人待遇无缝对接。中断缴费时间超过3个月的，从足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇，待遇等待期满后暂停原参保关系。
（二）参保人参加基本医疗保险不满两年的，不适用上述第（一）点规定，按照所参加的基本医疗保险险种待遇享受条件有关规定享受待遇。
五、原单建统筹或住院医疗保险参保人员的参保缴费
（一）我市职工基本医疗保险实行统账结合缴费方式，不再设立单建统筹或住院医疗保险缴费方式，确有困难的参保群众可选择缴纳城乡居民基本医疗保险。
（二）已按单建统筹或住院医疗保险缴费的参保人员，原则上应转为统账结合缴费方式继续参保缴费。
（三）按单建统筹或住院医疗保险缴费的参保职工，在办理基本医疗保险在职转退休手续时，应当按统账结合方式补足缴费比例，以上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资的100%为缴费基数补缴，补缴年限不少于5年。
六、补缴方式
（一）用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄时，实际缴费年限和视同缴费年限累计满25年以上、且实际缴费达5年以上的，用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险费，享受退休人员职工基本医疗保险待遇。
（二）职工参加职工基本医疗保险缴费的年限和补缴的年限为实际缴费年限。职工视同缴费年限的认定按有关规定执行。
（三）职工在达到法定退休年龄时，基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计不满25年的，在就业期间应参保而未参保的年限，由用人单位为其补缴基本医疗保险费；涉及多个用人单位就业情形的，应根据其在各个用人单位就业不同时段来确定各个用人单位补缴基本医疗保险费年限的责任；无法追缴的，由个人一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。
（四）参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定的，可按办理退休手续时广西上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，按照贵港市的费率，一次性缴纳不足缴费年限的职工基本医疗保险费后，享受退休人员职工基本医疗保险待遇。也可按灵活就业人员身份继续按月延缴至规定年限，按月延缴期间按照在职职工医保待遇执行，缴费基数和费率按照灵活就业人员有关标准执行。
（五）在职人员的医保费用补缴
1.在职人员跨年度补缴中断期间的医保费用，按上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资的100%为基数，只补缴单位部分的费用，个人部分的费用不用补缴，跨年度补缴不补划个人账户。
2.在职人员当年度补缴中断期间的医保费用，按当年实际缴费基数进行补缴，单位和个人部分的费用均需补缴，并按规定划入个人账户。
（六）在职转退休人员医保费用一次性补缴
1.在职转退休人员一次性补缴实际缴费年限的费用，按上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资的100%为缴费基数一次性补缴，单位和个人部分的费用均需补缴，不补划个人账户。
2.在职转退休人员一次性补缴视同缴费年限的费用，按上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资的100%为缴费基数，只补缴单位部分的费用，个人部分的费用不用补缴，不补划个人账户。
（七）用人单位被依法撤销、解散、破产、注销和改制、合并、分立、转让时，未参加职工基本医疗保险的，应当先行办理参保登记及缴费。
（八）补缴基本医疗保险费的年限计为实际缴费年限。补缴应参保而未参保缴费年限或达到法定退休年龄时按规定补缴基本医疗保险费年限期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
（九）已按有关规定缴纳或补缴的基本医疗保险费不予退还。
七、基本医疗保险支付范围
（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的范围。
（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）的范围。
（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
八、基本医疗保险不予支付范围
（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
（二）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用。
（三）应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保障经办机构有权向第三人追偿。先行支付具体经办规程由市医保经办机构另行制定。
（四）应当由公共卫生负担的医疗费用。
（五）在境外就医的医疗费用。
（六）体育健身、养生保健消费和健康体检。
（七）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
九、住院基本医疗保险待遇
（一）统筹基金起付标准。参保人员基本医疗保险年度内住院起付线标准为500元。
（二）床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。
（三）支付比例。参保人员在定点医疗机构发生符合住院支付范围的医疗费用，职工医保统筹基金按以下比例分担支付：
（四）年度统筹基金最高支付限额。参保个人在基本医疗保险参保年度内，统筹基金年度最高支付限额为最新公布的上年度广西全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍，年度内不予调整。超过年度最高支付限额的医疗费，统筹基金不予支付，通过职工大额医疗费用补助或其他补充医疗保险予以保障。
（五）跨年度住院医疗费结算。以出院日期确定结算年度。
（六）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，原则上不得超过住院医疗费总额的10%。
（七）结算期限。参保人员长期住院治疗的，每90天可结算一次。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，住院从住入观察室之日起计算。
十、急诊留观待遇
（一）参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付，住院和急诊留观合并计算起付标准，年度内统筹基金起付标准为500元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
（二）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
十一、家庭病床医疗待遇
（一）开设资格。具备开设家庭病床资格的定点医疗机构开设家庭病床的，应当建立《家庭病床工作制度》，并报医保经办机构备案。
（二）建床条件。家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。适用于符合住院条件又可以在家庭治疗的晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗的情形。符合建床条件的参保人应在参保地申请建立家庭病床，不受理跨统筹区建立家庭病床的申请。
（三）建床申请。由患者（或其监护人）提出建床申请，定点医疗机构根据建床条件和患者情况确定予以建床的，填写建床申请表（由市医保经办机构统一制表），指定责任医生、护士后，须报医保经办机构备案同意，方可建立家庭病床，并纳入定点服务协议考核范围。
（四）治疗周期。一次建床周期不超过90天，确需继续建床的，需重新办理登记手续，但每一次结算年度累计不超过180天。一个参保年度内，原则上最多建床3次。
家庭病床符合住院条件的参保病人，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的，由本人书面申请家庭病床，经具备开设家庭病床资格的定点医疗机构审核后报医疗保障经办机构审批同意，方可建立家庭病床，并纳入服务协议考核范围。
（五）医疗待遇。参保人员符合基本医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用，按住院医保待遇规定比例支付。年度内统筹基金起付标准为500元。家庭病床医疗费用实行限额结算，符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在200元以内。费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。
（六）家庭病床的医疗费与住院医疗费合并计算参保人个人年度基金最高支付限额。
十二、完善异地就医支付政策
参保人已办理异地就医备案后回到市域内定点医疗机构就医发生的住院、急诊留观和门诊医疗费用，职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助予以报销，不降低报销比例,并执行参保地医保待遇政策。
十三、其他
（一）被判服刑人员，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受基本医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。
（二）随着经济发展，并根据统筹基金收支结余情况，用人单位和职工缴费率、相关基本医疗保险待遇可适时调整。
本通知自2022年9月1日起实施。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。本通知由贵港市医疗保障局负责解释。
贵港市医疗保障局
2022年7月29日
